电梯门合拢以后，顾临转身回了心外病区。

    罗景和还留在二十三床外面，见顾临回来，他立刻抱着本子迎上去。

    “顾老师。”

    顾临接过他手里的病历。

    “走吧，去看造影。”

    两人回到医生办公室时，李闻舟已经坐在电脑前。

    他手边放着杯浓茶，眼睛全神贯注的盯着屏幕。

    冠脉造影在屏幕上循环播放，左主干末端、前降支、回旋支和右冠状动脉的病变逐段出现在画面上。

    顾临把病例递过去，将吴启明最近两个月的症状变化、静息时胸痛、糖尿病和肾功能情况简要说了一遍。

    李闻舟翻着病例，看的很认真。

    “昨晚静息状态下发作，硝酸甘油用了三次才缓解？”

    “对。”

    顾临翻到急诊记录那一页。

    “到院后前侧壁导联有ST段压低，肌钙蛋白也在升高，药物调整以后，胸痛才缓下来。”

    李闻舟点点头，然后把右冠状动脉的造影调出来。

    “左主干末端合并三支病变，搭桥指征已经很明确了。”

    他把病例递给何序。

    “心脏彩超、颈动脉和双下肢血管超声尽快安排，再把急诊做过的胸部CT调出来。”

    何序接过病例夹，起身去联系检查。

    术前检查很快安排下来。

    心脏彩超提示左室射血分数接近正常下限，部分室壁运动减弱，暂时没有严重的瓣膜问题，颈动脉超声发现斑块，但血流尚可。

    真正让手术方案陷入麻烦的，是急诊那张胸部CT平扫。

    影像科把图像调出来时，李闻舟连续往后翻了十几层。

    吴启明的升主动脉前壁和右侧壁布满大片钙化，几处钙化斑相互连接。

    常规插管和阻断能够选择的位置极少，主动脉弓上也有散在斑块，稍有碰撞，便可能把斑块带进脑血管。

    李闻舟把图像停在升主动脉中段，眉头一皱。

    “这一块昨天怎么没写进报告？”

    影像科医生在电脑上重新看了一遍。

    “急诊当时主要排主动脉夹层，钙化程度确实应该单独说明，我补一份报告。”

    李闻舟没在电话里多说，挂断后，又让人把双下肢静脉超声调出来。

    吴启明左腿静脉曲张明显，部分静脉管径扩张，瓣膜功能也不好，右腿能找到几段条件尚可的静脉，想完成多支血管搭桥，长度未必够用。

    何序站在后面，看着一张接一张出现问题的检查，忍不住皱眉。

    “冠脉堵得这么重，升主动脉又不能随便碰，桥血管还不太够。”

    李闻舟表情也有些为难。

    “再看看。”

    当天下午，吴启明又出现了一次胸痛。

    他当时正靠在床头吃饭，胸口突然发闷，疼痛很快牵到左臂。

    心电图上的ST段再次下降，硝酸甘油泵和抗缺血药物调整以后，症状才慢慢缓解。

    李闻舟看完心电图，当即把原定第二天的术前讨论提前到了晚上。

    心外科两名副主任、心内科医生、麻醉科和体外循环组都赶了过来。

    吴启明的冠脉造影、心脏彩超、胸部CT以及血管超声全部投到屏幕上。

    李闻舟把病情说完，会议很快进入手术方案。

    第一位副主任倾向于常规体外循环搭桥。

    “可以从腋动脉建立体外循环，升主动脉找钙化较少的位置处理。”

    李闻舟把CT放大。

    “但是这个位置只有一小块相对完整的血管壁，插管、阻断和近端吻合都要用，任何一个步骤碰掉斑块，都有可能产生脑卒中。”

    另一位副主任提出置换升主动脉，再完成冠脉搭桥。

    麻醉科主任听完便摇头。

    “不行。”

    “患者刚发生非ST段抬高型心肌梗死，肾功能也不好，为了避开钙化，把手术范围扩到升主动脉置换，创伤太大了。”

    心内科医生又提了杂交方案。

    “左乳内动脉接前降支，其他血管介入处理。”

    造影图重新播放了一遍。

    左主干末端分叉病变复杂，回旋支开口受累，前降支还有长段狭窄。

    右冠状动脉的病变同样很长，吴启明又有糖尿病和肾功能问题，继续增加造影剂用量也要承担风险。

    几套方案摆在桌上，各自都有解决不了的问题。

    罗景和坐在顾临后面，越听越觉得头大，但他很认学，笔记写了好几页，几乎把说的都记下来了。

    他原本就不怎么懂，以为搭桥就是找到堵塞的位置，再接几根新的血管过去。

    真正进入术前讨论以后，才发现心脏、主动脉、桥血管和全身情况都牵连在一起，一个地方操作不好就可能引发更大的麻烦。

    李闻舟用笔敲了敲桌面，目光扫视着众人。

    “还有方案吗？”

    “可以完全避开升主动脉。”

    李闻舟寻找声音的来源，有点熟悉。

    貌似是顾临？

    他转头看过去，会议室里其他人的注意力也落在顾临身上。

    顾临把冠脉造影切换到前降支和回旋支区域。

    “做不停跳搭桥。”

    “左乳内动脉保留原位，接前降支，右乳内动脉游离下来，和左乳内动脉组成Y形桥，右侧这一支序贯接钝缘支和后降支。”

    他拿了张纸，在上面画出桥血管的走向。

    “整套手术不需要在升主动脉上插管、阻断，也不需要做静脉桥的近端吻合，全程不碰钙化主动脉。”

    在场所有人同时低头看向那张简图，其中一人很快问道：

    “所有血流都从左乳内动脉过，能不能同时供应这三块区域呢？”

    顾临把上午做的乳内动脉超声结果调出来。

    “吴启明的左乳内动脉管径和血流条件不错。”

    “前降支、钝缘支和后降支的狭窄程度都高，竞争血流有限，Y形桥完成以后，用术中流量检测逐支评估。”

    “如果右乳内动脉分支长度和流量达不到要求，可以当场调整手术方案。”

    顾临说完，又一名心外副主任问道。

    “这样做的话右乳内动脉够长吗？”

    顾临指向胸部CT上的胸廓距离。

    “骨骼化游离能够增加可用长度。”

    “Y形吻合的位置放在左乳内动脉中段偏上，右乳内动脉沿心脏左侧走行，右侧接钝缘支，末端到后降支。”

    “只要游离和路径正确，手术过程中不浪费，长度是足够的。”

    麻醉科主任叹了一口气，他眉头皱着，表情有些为难。

    “如果不停跳做心脏后壁，搬动心脏时循环很容易垮掉。”

    顾临点点头，开口解释。

    “杜医生说的没错，这样确实很容易对循环产生影响，但是我有方法，可以很大程度上降低风险。”